De 15 van t Galgenweel (€ 9,00)

Bedrag *
€

Voornaam *

Naam *

Heren/Dames *
HerenDames

Geb. Datum *

Woonplaats *

E-mail *

Betaling *
iDEAL (+ € 0.60) Bancontact (+ € 0.60) KBC/CBC-Betaalknop (+ € 0.60) Belfius Pay Button (+ € 0.60)
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen