Kies jou Reeks (leeftijd op dag vd wedstrijd) *

• Dames (€ 35,00)
• Heren -35 (€ 35,00)
• Heren +35 (€ 35,00)

Bedrag *
€

Naam

Voornaam *

Woonplaats

Geb. Datum

E-mail *

Licentiehouder *
Kies TypeGeenEliteElite2Elite3U23

UCI ID *

Club

Wedstrijdreglement gelezen en goedgekeurd

Betaalmethode *

• iDEAL (+ € 0.70)
• Bancontact (+ € 0.70)
• KBC/CBC-Betaalknop (+ € 0.70)
• Belfius Pay Button (+ € 0.70)

Versturen